Dr. Leandro Valdemar

Médico Especialista em Neurologia e Neurofisiologia 
Consulta Especializada 
de Cefaleias
Consulta Especializada 
de Toxina Botulínica

O uso de toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crónica

HPA Magazine 12

Apesar de bastante desconhecido da população em geral, a Toxina Botulínica tipo A é oficialmente aceite para tratamento da enxaqueca crónica. A Toxina Botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium Botulinium. Existem vários subtipos de Toxina Botulínica, mas é o subtipo A que é usado no tratamento da enxaqueca crónica. Este tratamento está aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) desde outubro de 2010 e mais recentemente também pela European Headache Federation. Esta aprovação teve por base o estudo Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) 1 e 2, no qual se verificou uma redução significativa (mais de 50%) do número de dias e episódios de enxaqueca. O protocolo de administração da Toxina Botulínica A do PREEMPT é usado na maioria dos centros de tratamento da enxaqueca crónica e tem uma taxa de respondedores na ordem dos 2/3.

O que provoca a enxaqueca crónica e como é que a Toxina Botulínica A atua?

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à enxaqueca crónica ainda não estão totalmente esclarecidos, contudo, parece que o processamento atípico da dor, a sensibilização central e periférica, a hiperexcitabilidade cortical e a inflamação neurogénica desempenham um papel importante.
A Toxina Botulínica além do efeito bem conhecido na placa motora, também atua ao nível dos terminais nervosos aferentes sensitivos (fibras C) inibindo a libertação de substâncias inflamatórias locais. 

Quem são os candidatos ao tratamento com Toxina Botulínica A?

São considerados elegíveis a este tratamento todos os pacientes com enxaqueca crónica. A enxaqueca crónica é definida, atualmente como episódios de cefaleias que ocorrem em 15 ou mais dias num mês, por mais de 3 meses, com caraterísticas de enxaqueca, em pelo menos 8 desses dias. A sua prevalência é de 1 a 2% na população e estima-se que um terço dos doentes não é tratado adequadamente.

Como é que é feito o tratamento com Toxina Botulínica A?

A aplicação de Toxina Botulínica A é feita de acordo com um protocolo pré-estabelecido e aprovado de acordo com os ensaios clínicos previamente realizados. O protocolo implica a injeção de 31 pontos pré-definidos e distribuídos entre as regiões cefálica e cervical de acordo com o estudo PREEMPT. É usada uma agulha finíssima e muito pequena que minimiza os efeitos dolorosos das picadelas. Após cada picadela pode ocorrer uma breve ardência local. O procedimento habitualmente é muito bem tolerado pelos pacientes que retomam imediatamente as suas atividades habituais. Este procedimento deverá ser realizado apenas em centros especializados no protocolo e o mesmo implica a correlação clínica e vigilância na consulta de Cefaleias. 

Quando é que o paciente poderá sentir melhoras e qual a duração do tratamento?

O efeito prático da aplicação da Toxina Botulínica A não é imediato e para aferir uma resposta positiva ao tratamento são necessárias pelo menos 2-3 aplicações, sendo que este será suspenso, caso não se observem melhorias. Os tratamentos são realizados de 12 em 12 semanas. O tratamento, contudo, pode ser prolongado pelo tempo necessário, caso haja resposta clínica do paciente. Alguns ensaios clínicos atuais sugerem que alguns pacientes a fazer Toxina Botulínica A melhoram ao ponto de se poder suspender o tratamento sem que ocorra novo agravamento da enxaqueca.

Precisa tomar outros medicamentos para as cefaleias enquanto faz o tratamento com Toxina Botulínica A?

Sim. Os episódios agudos devem ser tratados de forma conveniente, contudo evitando-se uma frequência elevada que possa causar cefaleias por abuso medicamentoso. Na profilaxia, muitos pacientes têm de manter a medicação profilática concomitantemente ao tratamento com Toxina Botulínica A. 

Quais os potenciais efeitos adversos e contraindicações?

Segundo os estudos atuais, não existem efeitos adversos sérios nos doentes tratados com Toxina Botulínica. Apesar do tratamento ser considerado muito seguro, tal como qualquer outro medicamento não é isento de efeitos adversos. Podem ocorrer dor cervical e rigidez, especialmente pelos pontos de aplicação cervical; nestes casos o efeito é transitório, desaparecendo em dias ou semanas, podendo ser tratado com medicação anti-inflamatória, evitando-se o uso de relaxantes musculares. Outros efeitos menos frequentes são a queda temporária da pálpebra e muito raramente a ocorrência de uma síndrome gripal. Todos eles são considerados transitórios, desaparecendo em dias ou semanas.
São consideradas contraindicações a hipersensibilidade conhecida a qualquer preparação de Toxina Botulínica ou a pré-existência conhecida de disfunção da junção neuromuscular, por exemplo Miastenia Gravis, doentes com disfunção autonómica prévia conhecida e atualmente ainda não existem estudos de segurança na gravidez, pelo que não se recomenda a sua aplicação neste grupo de doentes.

Quando realizar o seu primeiro tratamento com Toxina Botulínica A, espere que a consulta demore cerca de 30 minutos. O médico usa uma agulha muito pequena que parece uma picada de alfinete. Ele injeta pequenas quantidades do produto nos músculos rasos da pele. Cada tratamento geralmente envolve 31 injeções em sete áreas principais da cabeça e do pescoço.
O efeito colateral mais comum das injeções é dor no pescoço, recomendando-se o uso de gelo para reduzir o desconforto.
Pode levar até seis meses para sentir o benefício máximo da Toxina Botulínica A. Enquanto isso, pode continuar a sua medicação habitual sem risco de interação medicamentosa.